Талассемия

Анемия – снижение гемоглобина – результат неэффективного образования эритроцитов в костном мозге и сокращения продолжительности жизни эритро- цитов, в тяжелых случаях анемия настолько выражена, что необходимо посто- янно проводить переливания донорских эритроцитов. Проявляется слабостью, одышкой, желтухой, интоксикацией и повышением температуры тела.

Перегрузка железом патологическое накопление железа в различных органах и тканях, результат переработки донорских эритроцитов организмом пациента в сочетании с резко повышенным усвоением железа из пищевых продуктов; последнее становится основной причиной накопления излишка железа у пациентов с промежуточной формой бета-талассемии. Накопленное железо повреждает печень, сердце и эндокринные железы и они не могут нормально работать.

Увеличение размеров селезенки (спленомегалия) различной выраженности. Увеличение размеров селезенки при сбалансированном ведении больных большой формой талассемии в настоящее время встречается редко и выражено незначительно. При неадекватном лечении селезенка быстро увеличивается в размерах за счет участия в кроветворении (начинает помогать костному мозгу образовывать эритроциты, но общий гемоглобин не повышается). Спленомегалия приводит к снижению эффективности проводимых переливаний донорских эритроцитов, а также к снижению численности других клеток периферической крови – тромбоцитов и лейкоцитов, такое состояние называется гиперспленизмом. При резком выраженном увеличении селезенки появляется высокий риск разрыва селезенки при малейшей травме живота, что представляет угрозу жизни. При промежуточной форме бета-талассемии спленомегалия – частое явление. Очень важно регулярно следить за размерами селезенки, особенно у пациентов с редкими трансфузиями донорских эритроцитов!

Экспансия кроветворения – расширение участков кроветворения в костном мозге. В норме кроветворение располагается в губчатых (плоские кости черепа, ребра, тела позвонков, кости таза) костях и трубчатых костях, с возрастом по мере старения организма – только в плоских костях. При возрастании потребностей организма в клетках крови, как например, при талассемии (промежуточной форме и при неадекватном лечении большой формы) высокая необходимость в эритроцитах, кроветворение занимает все возможные места естественной локализации кроветворения, приводя к утолщению и деформации костей. При экстремальном расширении кроветворения – клетки костного мозга выходят за пределы костей, образовывая опухолевидные образования – псевдоопухоли. За счет костных деформаций и утолщений, а также за счет псевдоопухоли, могут сдавливаться жизненно важные сосудистые и нервные сплетения, что может проявляться различными неврологическими симптомами (потеря чувствительности, чувство онемения, боли, нарушение функции мышц/органов, которые питаются из этого сплетения, и др.), симптомами сдавления (когда псевдоопухоль сильно сдавливает нормальные структуры, мешая их функции), остеопороз, патологические переломы, что также может сопровождаться болью и нарушением функции организма.

При проведении недостаточной трансфузионной терапии развиваются типичные талассемические деформации костей скелета увеличение размеров живота за счет спленомегалии, обусловленные расширением кроветворения, замедляются темпы физического роста и развития за счет глубокой анемии. Внешний вид боль- ных талассемией, не получающих лечение, представлен на фото 1 и 2.

Общий анализ крови , в котором необходимо обратить внимание не только на кон- центрацию гемоглобина (Hb), но и на число эритроцитов (RBC), эритроцитарные индексы (среднюю концентрацию гемоглобина – МСН, средний объем эритроцитов – MCV, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах – MCHC) и количество ретикулоцитов.

Биохимический анализ крови , в котором акцентируется концентрация общего би- лирубина и его фракций (прямой и непрямой билирубин), активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), концентрация железа в сыворотке крови, общая или ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС или НЖСС), коэффициент насыщения трансферрина железом, концентрация ферритина сыворотки, что позволит исключить дефицит железа как причину изменений в общем анализе крови.

Исследование фракций гемоглобина методом капиллярного электрофореза или высокоэффективной жидкостной хроматографии. В случае талассемии будут изменены пропорции нормальных фракций гемоглобина или выявлен аномальный гемоглобин (см. таблицу 1).

ДНК-исследование глобиновых генов генов позволяет выявить как точковые мутации, так и делеции (потери фрагментов гена) различной протяженности. Знание характера мутации позволяет предположить возможную тяжесть заболевания. Часть поломок бета-глобинового гена позволяет сохраниться некоторому остаточному синтезу бета-глобиновых цепей, другая часть – делает синтез этих цепей полностью невозможным. Необходимо исследовать как бета-глобиновый ген, так и альфа-глобиновые гены в связи с крае высокой частотой встречаемости сочетанных поражений. Сочетание альфа- и бета-талассемии приводит к некоторому выравниванию баланса глобиновых цепей и смягчению клинических проявлений заболевания.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости необходимо для оценки размеров печени и селезенки, состоятельности желчевыводящих путей.

Больные малой формой бета-талассемии и здоровые носители талассемии не требуют лечения. Для них очень важно соблюдение здорового образа жизни: сбалансированное питание, двигательная активность, отсутствие вредных привычек (курение, алкоголь, употребление токсичных веществ), что позволит организму самостоятельно компенсировать генетический дефект.

Больные тяжелыми клиническими формами талассемии нуждаются не только в здоровом образе жизни, но и в специальном лечении.

Для всех пациентов с любой формой талассемии в любом возрасте принципиально важна двигательная активность – занятия физкультурой и спортом (без участия в соревнованиях), что позволит максимально поддержать минерализацию костей скелета, особенно при средне тяжелых и тяжелых клинических формах талассемии.

Трансфузионная терапия (переливания эритроцитной массы)

Пациенты с промежуточной формой бета-талассемии (и другими клинически схожими формами талассемии) в трансфузиях донорских эритроцитов нуждают- ся редко (например, при снижении гемоглобина менее 50 г/л, при сопутствующих инфекциях, при проведении хирургических операций, на время беременности, при выраженной задержке роста, легочной гипертензии, сердечной недостаточности, склонности к тромбозам, тяжелые костные деформации).

Пациенты с большой формой бета-талассемии для сохранения нормальных темпов роста и развития в детском возрасте, для сохранения качества и продолжительности жизни не отличающегося от здоровых людей – во взрослом возрасте, вынуждены регулярно каждые 3-4 недели в течение всей жизни получать трансфузии (переливания) донорских эритроцитов.

При назначении переливаний донорских эритроцитов врач подробно объяснит как будет проходить трансфузия, почему ее нужно проводить, проведет пробу на совместимость донорских эритроцитов с вашей кровью, объяснит какие могут быть реакции на переливание и что нужно вам делать в этих случаях. Необходимо внимательно выслушать доктора, если у вас возникнут какие-либо вопросы, не стесняйтесь, задайте их до начала трансфузии, и далее тщательно следуйте советам врача.

Хелаторная терапия

Это лечение, направленное на удаление избытка железа из организма пациента. Используются лекарственные препараты, разрешенные к медицинскому применению на территории Российской Федерации (деферазирокс); в случае непереносимости пациентом этих препаратов, решением Врачебной комиссии с соблюдением всех регламентируемых Российским законодательством норм может быть назначен препарат, незарегистрированный в России, но разрешенный в других странах мира для лечения перегрузки железом у больных талассемией (дефероксамин).

Общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов и нормобластов (молодые ядросодержащие клетки красной крови, в норме отсутствуют в периферической крови), который позволит врачу оценить насколько адекватно организовано лечение клинически значимой формы талассемии.

Биохимический анализ крови с оценкой функции печени и почек, запасов железа в организме (ферритин сыворотки) позволяет оценить безопасность проводимой вам (вашему ребенку) терапии.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – необходимо для оценки размеров печени, селезенки и почек, ранее выявление камней в желчном пузыре и псевдоопухолевых масс внекостномозгового кроветворения

Исследование функции сердца (ЭХО-КГ и ЭКГ, при необходимости суточное мониторирование ЭКГ) для всех пациентов с клинически значимыми формами талассемии с момента постановки диагноза и далее ежегодно.

Исследование гормонального профиля для всех трансфузионно зависимых пациентов старше 8 лет.

Исследование содержание железа в печени, миокарде и гипофизе до начала хелаторной терапии и для контроля освобождения органов от избытка железа.

Скрининг на инфекции, передающиеся с компонентами донорской крови (ВИЧ, гепатиты В и С) случае регулярных трансфузий – ежемесячно, при редких трансфузиях – ежегодно.

Оценка остроты зрения и слуха до начала хелаторной терапии и далее ежегодно.

Оценка минеральной плотности костей скелета ежегодно начиная с подросткового возраста.

В настоящее время радикальной терапией клинически значимых форм талассе- мии считается трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), источником которых может быть костный мозг, периферическая кровь и пуповинная кровь. Общая бессобытийная выживаемость больных талассемией после ТГСК достигает 98% при условии, что до этого больной получал адекватную терапию (трансфузии донорских эритроцитов при гемоглобине 95-100 г/л до Hb не менее 125 г/л в сочетании с хелаторной терапией (на фоне проводимой хелации ферритин сыворотки менее 1500 мкг/л), незначительное увеличение селезенки (не выступает ниже края реберной дуги), отсутствие признаков фиброза в печени.

В противном случае общая бессобытийная выживаемость – существенно ниже, а при тяжелой перегрузке железом печени и миокарда, наличии анемической кардиомиопатии, выраженной спленомегалии – не целесообразна в связи с крайне высоким риском гибели пациента.

В последние годы появилась информация по генной терапии, которая скоро сможет стать еще одной радикальной опцией лечения.

Ваш лечащий врач должен отправить вас на консультацию к местному гематологу, который затем, должен дать направление в один из Федеральных центров, указанных ниже, для проведения диагностики (подтверждения талассемии) и назначения правильного лечения.

Для получения необходимого лечения также важно оформить инвалидность, поэтому в заключении лечебного учреждения, кроме информации о терапии, должны быть рекомендации о прохождении МСЭ по месту жительства.

В соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых, лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, утвержденном постановлением Правительства РФ № 890 от 30.07.1994 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», дети-инвалиды в возрасте до 18 лет обеспечиваются всеми лекарственными средствами по рецептам врачей бесплатно.

Кроме того, талассемия относится к гематологическим заболеваниям (наследственным гемопатиям), и препараты для лечения данных заболеваний и коррекции осложнений их лечения также должны предоставляться пациентам по рецептам врачей бесплатно.